正体不明の派遣打ち手に注意!「筋肉注射」の医療事故 −血腫・組織損傷・神経損傷等の発症−|「生命と微量元素」講座<荒川泰昭>

「生命と微量元素」講座

正体不明の派遣打ち手に注意!「筋肉注射」による医療事故

Watch out for vaccinator with unknown background !
−Malpractice due to intramuscular injection−

血腫/組織損傷/神経損傷およびそれらに伴う症状の発現!  2021年9月24日

正体不明の打ち手による「筋肉注射」の医療事故に派生した接種部位ならびにその周辺における血腫/組織損傷/神経損傷およびそれらに伴う症状の発現
The onset of hematoma / tissue damage / nerve injury and their associated symptoms at/around the inoculation site that stems from a medical malpractice in “intramuscular injection” by a vaccinator with unknown background
■ 正体不明の派遣打ち手による「筋肉注射」の必然的な医療事故
An inevitable medical malpractice in "intramuscular injection"
by a vaccinator with unknown background
▼ 血腫/組織損傷/神経損傷およびそれらに伴う症状の発現
The onset of hematoma / tissue damage / nerve injury and
their associated symptoms
正体不明のワクチン打ち手(派遣)による医療行為(筋肉注射)が、必然的に(あるいは悪意的に)血腫/組織損傷/神経損傷およびそれらに伴う症状の発現という医療事故を引き起こした。本件のような事案の発生は、社会的にも問題があり、日本国内のみならず、アジア全域・欧米など世界中においても「氷山の一角」と思われるので、これも参考の一助と考え、あえて上述のような事故事例を公表する。
Medical practice in "intramuscular injection" by a vaccinator with unknown background has caused inevitably (or maliciously) such a medical malpractice as the onset of hematoma / tissue damage / nerve injury and their associated symptoms. I dare to announce such an accident case as described above, I think that this is also a reference help, because occurrence of cases like this one is socially problematic and seems to be just "the tip of the iceberg" not only in Japan but in the whole of Asia, Europe and America.
■ 事例の詳細
接種会場:東京都世田谷区砧総合支所・区民会館〔成城学園前駅〕
会場事務担当:人材派遣会社委託
医療担当(問診医・接種者):人材派遣会社委託 
接種ワクチン:ファイザー社製(販売名:コミナテイ筋注)

以下に、ワクチン接種後の体調観察を有りのまま列挙する。
■ 1回目接種(5月27日午前10時19分)
▼ 接種部位にリスクあり!
当日:
肩峰より10 cm下の注入であったが、痛みなし。数時間後:軽度の頭のふらつき、目の上の重鈍痛あり。7 hr後:左下肢大腿部の有痛性筋痙攣。8 hr後:左上腕三角筋の疼痛始まり、左肩の挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。13 hr後:左下肢大腿部の有痛性筋痙攣。
(日本医師会より都道府県医師会、郡市区医師会宛への指導要領速報では注射部位は肩峰より三横指程度下:約5 cmを指導)。(他説として、接種部位の目安として肩峰下の垂線と前後腋窩線頂点(腋の下)を結ぶ線の交点:高さ4〜6 cmを推奨する報告あり)。(接種部位が上方すぎるとワクチン関連肩関節障害を、下方すぎると橈骨神経障害を起こすリスクあり)。


1日後:
24hr後:左上肢手指拘縮的な筋痙攣。左下肢大腿部の有痛性筋痙攣。24〜36 hr後:左上腕三角筋疼痛持続。左上腕三角筋触刺激で疼痛。 

2日後:
48 hr後:左上腕三角筋の疼痛および触刺激痛の持続。58 hr後:左肩挙上(上下動)・回旋時の疼痛薄れ始める。

1回目接種(当日)4hr後

1回目接種(当日)4hr後

1回目接種(当日)4hr後
1回目接種(当日)4hr後

1回目接種(2日後)50hr後

1回目接種(7日目)179hr後

1回目接種(2日後)50hr後
1回目接種(7日後)179hr後
■ 2回目接種(6月17日午前10時07分)
▼ 筋注による医療事故に遭遇! 血腫・組織損傷・神経損傷等の発症
当日:
肩峰より9 cm下に急激注入。刺入時に強烈かつ異常な電撃痛が走り、中止を訴えるが、無視し強引に薬液(ワクチン?)を注入。抜針後、針穴より逆血あり(アルコール綿で2度拭き取る)。

筋肉注射の手技を教育された看護師?であれば、筋肉組織損傷や神経損傷を避けるために、刺入時に激痛異常の訴えが無いことを常に確認した上で薬液を筋肉(三角筋)内に注入することや、異常の訴えが有れば即座に薬液注入を中止することなどを厳守させられているはずである。厚労省や日本医師会の指導要領においても告知されている重要事項である。確認すると、派遣の医療担当者はおろか未熟者・長期間離職者等への事前講習はしていない。(看護師過失肯定例:大阪地判平成10年12月2日,判時1693・105)。  

注入直後より:注射部位ならびに周辺に灼熱性かつズキズキ脈打つような拍動性激痛が始まり、さらに左肩峰〜肩鎖骨周辺(とくに肩峰より1〜2横指程度下前側:左三角筋上部前側)に強い疼痛が始まる。6 hr後:下痢。8 hr後:左上肢手指(指先まで)の痺れと拘縮的な筋痙攣および左下肢大腿部(鼠径部)の拘縮的な有痛性筋痙攣発症。10 hr後:左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。

1日後:24 hr後:
20〜36 hr後:注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹が始まり、強い灼熱性/拍動性(ズキズキ)の激痛が強くなる。さらに、左肩峰〜肩鎖骨周辺(とくに肩峰より1〜2横指程度下前側:左三角筋上部前側)の鋭い痛み(穿刺痛)が強くなり、左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。左上肢手指(指先まで)の痺れ(感覚薄)あり。頭痛、吐き気、倦怠感あり。

2日後:48後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹の増大。注射部位ならびに周辺の灼熱性/拍動性激痛増強。左上腕筋触刺激で疼痛激しい。左肩峰〜肩鎖骨周辺(とくに肩峰より1〜2横指程度下前側:左三角筋上部前側)の激痛持続。左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。左上肢手指(指先まで)の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退に気づく。

4日後:96 hr後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹激しく、灼熱性/拍動性激痛持続。左上腕筋触刺激で疼痛激しい。左肩峰〜肩鎖骨周辺の激痛持続。左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。左上肢手指(指先まで)の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(長年愛用の茶碗を落下破損)。

5日後:120 hr後: 注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹激しく、強い疼痛持続。左上腕筋触刺激での強い疼痛持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の激痛持続。左肩挙上(上下動)・回旋は依然拘縮的に難。左上肢手指(指先まで)の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)。

6日後:144 hr後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹激しく、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した激しい疼痛と触刺激痛が増強。左肩峰〜肩鎖骨周辺の激痛持続。依然、左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。依然、左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)。

7日後:168 hr後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班と腫脹は益々激しく、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した激しい疼痛と触刺激痛が増強。腫脹内部に青味帯び斑が広範囲に露見され始め、筋肉内の出血(血腫の形成)が疑われる。依然、左肩峰〜肩鎖骨周辺の疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が拘縮的に難。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。(長年愛用の茶碗を落下破損)。

10日後:240 hr後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班やや薄れるも腫脹は依然激しく、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した激しい疼痛と触刺激痛が増強。腫脹内部に青味帯び斑が広範囲に露見され始め、筋肉内の出血(血腫の形成)が疑われる。依然、左肩峰〜肩鎖骨周辺の疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。

17日後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班薄れ始めるも腫脹は依然激しく、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した激しい疼痛と触刺激痛が持続。逆に、腫脹内部に青味帯び斑が益々広範囲に露見され始め、目視的にも筋肉内の出血(血腫の形成)が鮮明化する。依然、左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の強い疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。

24日後:
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班薄れるも腫脹は依然激しく、逆に、腫脹内部に青味帯び斑が益々広範囲に露見され始め、目視的にも筋肉内の出血(血腫形成)が鮮明化する。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した激しい疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。

2回目接種(当日)10hr後 

2回目接種(当日)13hr後 

2回目接種(当日)10hr後
2回目接種(当日)13hr後

2回目接種(1日後)36hr後

2回目接種(1日後)36hr後

2回目接種(1日後)36hr後
2回目接種(1日後)46hr後

2回目接種(2日後)60hr

2回目接種(2日後)60hr

2回目接種(2日後)60hr

2回目 接種(4日後)109hr

2回目 接種(4日後)109hr

2回目接種(4日後)109hr

2回目接種(5日後)133hr後

2回目接種(5日後)133hr後

2回目接種(5日後)133hr後

2回目接種(6日後)157hr後

2回目接種(6日後)157hr後

2回目接種(6日後)157hr後

2回目接種(7日後)181hr後

2回目接種(7日後)181hr後

2回目接種(7日後)181hr後

2回目接種(10日後)

2回目接種(10日後)

2回目接種(10日後)

2回目接種(17日後)

2回目接種(17日後)

2回目接種(17日後)

2回目接種(19日後)

2回目接種(19日後)

2回目接種(19日後)

2回目接種(24日後)

2回目接種(24日後)

2回目接種(24日後)
▼ 頑固な後遺症:血腫・神経障害
31日後: 
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班は消失するも腫脹は依然著しく、逆に、注射部位ならびに周辺の腫脹内部に青味帯び斑痕(血腫痕)が如実に露見され始め、目視的にも筋肉内の出血(血腫形成)が鮮明化する。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。

38日後: 
注射部位ならびに周辺の発赤・紅班は消失するも腫脹は依然著しく、逆に、注射部位ならびに周辺の腫脹内部に青味帯び斑痕(血腫痕)が如実に露見し、目視的にも筋肉内の出血(血腫形成)が鮮明化する。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。(愛用のカメラを落下破損)。

45日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は依然著しく、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕が執拗に残る。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)持続。(愛用のカメラを落下破損)。

52日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は依然持続し、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、やや薄れた感はあるが、執拗に残る。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も執拗に残る。

59日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は依然持続し、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、やや薄れた感はあるが、執拗に残る。依然、三角筋周辺の腫脹による圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が持続。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も執拗に残る。

69日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は有意に減退し始め、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、退色し薄れ始めた感はあるが、執拗に残る。依然、三角筋周辺の圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が執拗に残る。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、左肩挙上(上下動)・回旋が重く不良。とくに左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も執拗に残る。

76日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は有意に減退し始め、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、退色し薄れ始めた感はあるが、頑固に残る。依然、三角筋周辺の圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が執拗に残る。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、とくに左肩挙上(上下動)・回旋時には、左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も頑固に残る。

83日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は有意に減退し始め、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、退色し薄れ始めた感はあるが、頑固に残る。依然、三角筋周辺の圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が執拗に残る。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、とくに左肩挙上(上下動)・回旋時には、左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も頑固に残る。

90日後: 
注射部位ならびに周辺の腫脹は有意に減退し始め、注射部位周辺の腫脹内部に形成された青味帯斑痕すなわち筋肉内出血による「血腫形成」の残痕は、退色し薄れ始めた感はあるが、依然頑固に残る。依然、三角筋周辺の圧迫痛を加味した強い疼痛と触刺激痛が執拗に残る。左肩峰〜肩鎖骨周辺の強い疼痛持続し、とくに左肩挙上(上下動)・回旋時には、左肩挙上時に左三角筋上部前側(肩峰より1〜2横指下)の穿刺痛ならびに左鎖骨上部周辺の疼痛持続。左上肢手指の痺れ(感覚薄)と屈伸緩慢・握力減退(手首、指の伸びや親指側の掴む力が緩慢となる)の症状も頑固に残る。

2回目接種(31日後)

2回目接種(31日後)

2回目接種(31日後)

2回目接種(38日後)

2回目接種(38日後)

2回目接種(38日後)

2回目接種(45日後)

2回目接種(45日後)

2回目接種(45日後)

2回目接種(52日後)

2回目接種(52日後)

2回目接種(52日後)

2回目接種(55日後)

2回目接種(55日後)

2回目接種(55日後)

2回目接種(59日後)

2回目接種(59日後)

2回目接種(59日後)

2回目接種(62日後)

2回目接種(62日後)

2回目接種(62日後)

2回目接種(69日後)

2回目接種(69日後)

2回目接種(69日後)

2回目接種(76日後)

2回目接種(76日後)

2回目接種(76日後)

2回目接種(83日後)

2回目接種(83日後)

2回目接種(83日後)

2回目接種(90日後)

2回目接種(90日後)

2回目接種(90日後)
■ 医療法規
▼ 注射行為における医療事故と罰則事例
その昔、東京大学医学部附属看護学校(当時名)において、講師(兼任)として「衛生学、公衆衛生学」のほかに、「医療法規」の講義を10年近く担当した経験を持つが、何の因果か、わが身が医療事故に遭遇した。

医療行為においては、補助者たる看護師の行為をある程度信頼して行動しなければ,円滑かつ能率的な医療行為は期待できないが、あくまでも医療行為の主導的立場は医師である。
筋肉注射の場合は、その行為自体それ程困難なものではなく、必ずしも医師自らの施行を義務づけるものではないが,本件の如く、補助者たる看護師においても、注射針を刺入する際,神経損傷や組織損傷ならびにこれらに伴う疾患を惹起するリスクがあるため,刺入時には必ず患者のしびれや電撃痛などの激痛異常の訴えが無いことを確認し、その上で、薬液を筋肉(上腕では三角筋)内に注入することや、異常の訴えが有れば即座に注射(薬液注入)を中止することなどを厳守しなければならない義務がある。

しかるに、この厳守義務を怠り「注射針を刺入する際,患者から鋭い痛みの訴えがあったにもかかわらず,薬液を注入し,神経損傷を発症させた」事案として、看護師のみの過失肯定例(大阪地判平成10年12月2日,判時1693・105)や「筋肉注射後に撓骨神経麻痺が生じた」事案として看護師のみの過失肯定例(福島地判昭和47年7月21日,判時691・68)などがある。他に、同種裁判例として、東京地判昭和41年2月26日,判タ190・185。広島地呉支判昭和36年4月8日,判時259・32。などがある。

一般に、医療行為においては、看護師は医師の補助者であり,医師には医療行為における危害の発生を未然に防止すべき業務上の注意義務がある。集団予防接種をする際においても,「医師には注射液の判別,確認をなすべき注意義務があり,信頼の原則を適用して過失責任を否定すべき場合に当たらない」とする医師のみの過失肯定例(名古屋地判昭和43年4月30日,下刑10・4・412)や「医師の指示を受けた准看護師による静脈注射上の過失事案」など、医師と看護師の過失肯定例(静岡簡略式命令昭和33年12月 高田利広『看護の安全性と法的責任(第1集)』72頁)などがある。

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